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Eckpunkte zur Modernisierung des Gesundheitswesens

 

Erste Analyse zum Papier des Gesundheitsministeriums
von Egon W. Kreutzer, Stand 11. Februar 2003
mit einem Nachtrag vom 17. Februar 2002

Auf vier Seiten DIN A4 gibt das Gesundheitsministerium eine Übersicht über den am 5. Februar 2003 erreichten Stand der geplanten Maßnahmen zur Reform des Gesundheitswesens.

Mit der kritischen Würdigung dieses Papiers wird versucht herauszufinden, welche materiellen Veränderungen sich durch die Umsetzung der "Eckpunkte" in den Bereichen


Finanzierung,
Rechte der Patienten,
Qualität der Versorgung,
Transparenz und
Mittelverwendung / Umschichtung


des deutschen Gesundheitswesens ergeben werden. Die Ergebnisse sind ernüchternd und das Beste, was man über das Eckpunktepapier sagen kann, ist, dass es weit weniger Sozialabbau bei den Versicherten und weit weniger arbeitsplatzvernichtende Einsparungen bei den Leistungserbringern hervorrufen wird, als bisher befürchtet wurde. Das Eckpunkte-Papier ist nahezu frei von unerwünschten Risiken und Nebenwirkungen - ein wirksames Mittel zur Gesundung des Gesundheitswesens ist es aber leider auch nicht.

 

Was wird sich ändern?

1. Die Finanzierung

Das Papier eröffnet mit der Schilderung der Ausgangslage und formuliert bereits im ersten Satz die Aussage: "Wir haben ein leistungsfähiges Gesundheitswesen", welche einzig mit der schlichten Begründung belegt wird: "allein durch Beiträge stehen den Patientinnen und Patienten 142 Mrd. Euro zur Verfügung".

Das Ministerium ist also offenbar der Auffassung, viel Geld sei schon ausreichende Gewähr für ein leistungsfähiges System, was nur heißen kann, dass das Gesamtvolumen der von den Krankenkassen zu vereinnahmenden Mittel nicht sinken wird.

Im Lichte dieses einleitenden Satzes kann der Hinweis auf bestehende Fehl-, Über- und Unterversorgung, wodurch das System zu teuer, teils wenig wirksam und zu wenig an den tatsächlichen Erfordernissen orientiert sei nur so verstanden werden, dass der Ausgleich zwischen Fehl- und Unterversorgung einerseits und der Überversorgung andererseits durch Verschiebung von Mitteln erreicht werden soll, ohne das Gesamtvolumen der abgerechneten medizinischen Leistungen anzutasten.

Weitere Aussagen zur Finanzierung fehlen, es wird also beim bisherigen Kreis der Pflichtversicherten mit der bisherigen Beitragsgestaltung bleiben. Maßnahmen zur Entlastung der Versicherten und der Arbeitgeber sind wohl nicht beabsichtigt.

2. Rechte des Patienten

Den hierzu vorgetragenen Statements fehlt leider jegliche Konkretisierung. Dem schönen Satz: "Patienten werden vom Betroffenen zum Beteiligten", der m.E. in sich ziemlich fragwürdig ist, folgt der ebenso schöne Satz: "Die Transparenz der Leistungserbringung wird für die Patienten verbessert" und weil damit die Betroffenen auch zu "gut informierten Patienten" geworden sind, werden sie "zur Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen beitragen".

Nach allem was wir bisher gehört haben, wird der Arzt künftig durch die Unterschrift des Patienten auf einem Formular den Nachweis führen müssen, dass er (irgend-)eine ärztliche Leistung erbracht hat. Der Patient wird damit eben nicht zum "Vertragspartner des Leistungserbringers" sondern lediglich zum Helferlein beim erwachenden Bemühen der Kassen, dem Abrechnungsbetrug einen kleinen Riegel vorzuschieben.

Dass Patienten ein Anhörungsrecht (eine Wortschöpfung der ehemaligen preußischen Akademie für Bürokratie und Bevormundung) bekommen sollen, ist einer der surrealistischen Höhepunkte des Eckpunktepapiers und dass es einen Patientenbeauftragten auf Bundesebene geben wird, ist bei 80 Millionen Patienten eine verdammt gute Struktur, die sich als noch weit unwirksamer erweisen wird, als Datenschutzbeauftragter und Wehrbeauftragter zusammengenommen.

Die Behauptung, es würden den Versicherten erweiterte Entscheidungsfreiheiten eingeräumt, ist nicht nachvollziehbar. Dass der Patient in seinem Verhalten stärker als bisher durch Belohnungen geleitet werden soll, hat mit der Emanzipation des Patienten nichts zu tun, es ist lediglich eine besonders geschickt verpackte Manipulation, die aber - richtig eingesetzt - durchaus Vorteile für den Patienten bringen kann, vor allem dann, wenn er sich der Dienste des "Lotsen" Hausarzt bedient, was allerdings voraussetzt, dass ein Weg gefunden wird, diesen Hausarzt aus jener leider oft zu beobachtenden Rolle herauszulösen, die ihn eher als die treibende Kraft in einem Kettenkarussel von Gefälligkeitsüberweisungen erscheinen lässt, denn als den an der schnellen Genesung des Patienten interessierten und zuverlässig-fachkundigen Lotsen.

 

3. Die Qualität der Versorgung

Kassenarztverträge nur gegen Fortbildungsnachweis? Mit oder ohne Prüfung?
Total Quality Management in der Arztpraxis und Qualitätscheck nach ISO 990x? Noch eine leicht erschließbare Geldquelle für den TÜV und ähnliche Vereine?
Hinter diesen hilflosen bürokratischen Kraftakten verbirgt sich die Erkenntnis, dass sich eine wirkliche Qualitätsprüfung an sicherer Diagnostik und wirksamer Therapie orientieren müsste, an kurzer Krankeitsdauer und schneller Genesung, alles Dinge, die nur in der Beziehung Arzt : Patient zur Sprache kommen können und die nur dann Wirkung zeigen, wenn der Patient als Vertragspartner des Arztes die Bezahlung einer schlechten Leistung verweigern, oder nach entsprechender Beratung auch eine besonders aufwändige Behandlung wegen der größeren Chancen auf schnelle und vollständige Heilung vereinbaren könnte.

Solange dem Patienten weiterhin unerbittlich Monat für Monat der Beitrag vom Gehalt einbehalten wird, wird er versuchen, mit Hilfe des Medizinbetriebes möglichst viel davon wieder herauszuholen.

... und wenn es zwei Wochen zusätzlichen bezahlten Urlaubs sind, als AU getarnt.

 

4. Transparenz

Transparenz im Gesundheitswesen wird auch nach Umsetzung des Eckpunkte- Programmes kaum mehr sein, als der schwache Schimmer hinter einer vollständig blickdichten Milchglasscheibe.

Die Patientenquittung, die nichts belegt, als dass der unterschreibende Patient die Quittung unterschrieben hat, ermöglicht eine geringfügige Verbesserung in der Aufspürung von Abrechnungsbetrügern; mehr nicht.Die elektronische Gesundheitskarte ist wichtig und wäre sinnvoll, wenn sie von den Kassen genutzt werden könnte, um Fehl- und Überversorgung bei gleichzeitiger Unterversorgung (Was bringt den Doktor um sein Brot? A) Die Gesundheit, B) Der Tod. Drum hält er uns, auf dass er lebe, stets zwischen beidem in der Schwebe) zu erkennen und qualitätsfördernde Regressansprüche gegen den MißBEhandler des Patienten geltend machen zu können. Solange die Karte in den Sichtgeräten der Behandler bleibt, wird sie - in Verbindung mit der nächsten Version der ansonsten bereits verfügbaren Abrechnungs-Optimierungs-Software - wieder nur noch besser erkennen helfen, welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen noch durchführbar oder wenn nicht durchführ-, so doch zumindest abrechenbar sind und welcher fachärztliche Kollege ggfs. noch um seine Rat gefragt werden könnte.

Auch hier gilt: Wäre der Patient Vertragspartner des Arztes, gäbe es im Zusammenhang mit der Chipkarte nicht einmal ein Problem mit dem Datenschutz und das Interesse des Patienten an der ausreichenden und wirksamen Versorgung könnte sich tatsächlich so auswirken, dass ärztliche Maßnahmen hinterfragt und überflüssige Untersuchungen und Therapien abgelehnt werden könnten, insbesondere dann, wenn ein wirklich kompetentes Zentrum für Qualität in der Medizin dabei konkrete Hilfestellung leisten würde. So wie dieses Zentrum jetzt konzipiert und in das System eingebunden ist, wird es eher zur Anlaufstelle für die Hypochonder aller Kassen geraten.

 

5. Umverteilungsmanagement

Veränderte Zuzahlungsregelungen, Einzelverträge neben Kollektivverträgen, die teilweise Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Versorgung in unterversorgten Regionen, patientenorientierte Hausarztvergütung und Fallpauschalen für fachärztliche Leistungen, die Liberalisierung der Arzneimittelpreise und des Apothekenrechts, der Versuch die Organisation der Kassenärztlichen Vereinigungen zu verbessern, die Organisationsreform der Krankenkassen vorantreiben usw., sind ein Wust von Einzelmaßnahmen, die in Summe nichts bewirken werden.

Apotheken und Pharmaindustrie werden sich mit ihrem Angebot so einzurichten wissen, dass ihre Ertragssituation nicht substanziell tangiert wird.

Der Einzelvertrag wird keinen Patienten zum Facharzt führen und keine Patienten vom Facharzt abhalten, dazu fehlt es einfach an der Transparenz, und die Qualtität der einzelvertraglich erbrachten Leistung, selbst wenn es die erhofft bessere ist, trifft ganz zufällig auf diejenigen Patienten, die sich dorthin verirren.

Alle Krankenhäuser für ambulante Versorgung zu öffnen, wäre ein Signal zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit des Krankenhausbetriebes und ein Signal an die nächste Studentengeneration, eventuell doch lieber Informatik zu studieren, statt Medizin. Die vorgeschlagene Ausnahme-Regelung für unterversorgte Regionen ist ein Witz - bedeutet sie doch im Umkehrschluß, dass das Krankenhaus die Ambulanz wieder schließen muss, sobald sich genügend Ärzte in der bisher unterversorgten Region angesiedelt haben - und das völlig ungeachtet der Tatsache, dass sich die Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung dadurch in den meisten Fällen verschlechtern wird.

Patientenorientierte Vergütungen und Fallpauschalen werden an den Abrechungssummen nichts ändern. Die Leistungen werden lediglich nach anderern Kriterien aufgelistet.

Der schönste unfreiwillige Witz des Eckpunkteprogramms findet sich unter Punkt 8. Dort steht:
"Der Qualtitätswettbewerb der Kassen wird gestärkt."

Wettbewerb der Kassen ist unter den herrschenden Bedingungen, nicht nur wegen des Risikostrukturausgleichs, grober Unfug. "Qualitätswettbewerb der Kassen" ist eine nicht mehr sinnvoll ausdeutbare Phrase.

Die Kassen bringen - außer ihrer hoffentlich funktionierenden Verwaltung - keinen Qualitätsaspekt in das Gesundheitwesen ein. Auf dem Felde welcher Qualität soll also ein Wettbewerb stattfinden? Und falls es wider Erwarten gelingen sollte, darauf eine Antwort zu finden, wie soll sich dieser Wettbewerb beim Patienten bemerkbar machen? Wie wird der Patient erkennen können, dass die Qualität, die ihm seine Kasse bietet, den höheren Beitrag wert ist? Es ist müßig, diesen Gedanken weiter zu verfolgen.


Das Gesundheitsministerium erhofft sich folgende Wirkungen der Reform:

 

"Jede Änderung der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung muss auf effizienten Strukturen aufbauen."

Ein wunderschöner Satz, aber ist die darin enthaltene Forderung eine Wirkung der Reform, oder was?

 

"Schritt für Schritt werden wir erhebliche Wirtschaftlichkeitsreserven für eine bessere Versorgung der Patienten mobilisieren und damit auch die Beiträge stabilisieren."

Dies ist nicht erkennbar. Die Mobilisierung von Wirtschaftlichkeitsreserven sollte entweder direkt zu Kostensenkungen führen, oder die Kostensenkung über den "Umweg" von mehr Gesundheit erreichen. Gesündere Menschen brauchen schließlich weniger medizinische Leistungen und damit sollten letztlich Kosten und Beiträge sinken. Beides wird offensichtlich nicht erwartet.

 

"Erfahrungen aus anderen Ländern zeigen, dass sich ein besseres Preis-/ Leistungsverhältnis nur mit abgestimmten Strukturveränderungen erreichen lässt."

Wieder ein schöner Satz, aber wo in diesem Satz ist die Wirkung der Reform versteckt?

 

"Nur ein wirtschaftlich produktives Gesundheitswesen ist auch eine Jobmaschine, die bestehende Arbeitsplätze sichert und neue schafft. Nur ein effizienter Einsatz von Mitteln gewährleistet angemessene Arbeitsbedingungen und eine leistungsgerechte Honorierung."

Noch zwei schöne Sätze, wieder ohne die versprochen Aussage über die Wirkung der Reform und leider sind diese Sätze darüberhinaus auch nicht wahr.
Was soll die Phrase
"wirtschaftlich produktiv" bedeuten? Ein nach wirtschaftlichen Grundsätzen unter Marktgesetzen arbeitendes Gesundheitswesen, wäre mir jedenfalls lieber und es ist keineswegs der "effiziente", sonder in erster Linie der "effektive" Einsatz von Mitteln, der zu Verbesserungen führen kann.


Was wird sich also ändern?

Fast nichts. Mit den Eckpunkten zementiert das Gesundheitsministerium das bestehende System. Wirkliche Reformen, wie sie vor gar nicht allzulanger Zeit noch als "Umbau des Gesundheitswesens" angekündigt wurden, sind nicht zu erkennen.

Vielleicht sollte man doch noch einmal über ein ganz anderes Konzept nachdenken. Ein Konzept in dem Patienten mündige Patienten sind und in dem sich der Medizinbetrieb auf einem funktionierenden Markt dem Wettbewerb stellen muss. Ein Konzept, dass dafür sorgt, dass Fehl- und Überversorger automatisch vom Markt verschwinden und das keinerlei Anreize mehr bietet, aus der Krankenversicherung etwas herausholen zu wollen.

Dieses Konzept gibt es. Es trägt den Titel: Der Patient ist die Lösung" und ist nachzulesen unter
http://home.knuut.de/EWKberater/Gesundheit/konzept.html

oder bei den Demokratischen Linken im Forum DL21, dort unter der Rubrik Arbeit und Soziales im Bereich Gesundheitspolitik.
http://www.forum-dl21.de/start.htm

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Nachtrag vom 17. Februar 2003

In der Süddeutschen vom 17.2. ist zu lesen, die Bundesregierung wolle die Beitragssätze zur Krankenversicherung wieder senken und zwar auf 13 %, so jedenfalls wird Wolfgang Clement in seiner Eigenschaft als Arbeitsminister zitiert. Abgesehen davon, daß die Bundesregierung Kassenbeiträge nicht senken kann, ja noch nicht einmal mit Eil-Dekreten die letzten Erhöhungen verhindern konnte, nimmt es Wunder, daß Wolfgang Clement, noch ein Ressort übergreifend, seiner Klientel in der Wirtschaft nun diese frohe Botschaft verkündet.

Ein paar Zeilen weiter ist dann zu lesen, daß die eigentlich zuständige und auch amtierende Ministerin ihren Reformerntwurf erst im Frühjahr vorlegen und vorher noch die Ergebnisse der Rürup-Kommission einarbeiten will und noch ein paar Zeilen weiter dringt aus der Gerüchteküche eben dieser Kommission die Idee, die Privaten Krankenkassen abzuschaffen, wesentliche Teile der bisherigen Leistungen zu streichen und damit so viele Milliarden einzusparen, daß die Beiträge noch weiter gesenkt werden könnten, als es vorher von Clement zu hören war.

Hinter dem zahmen und konservativ-vorsichtigen-Eckpunktepapier brodelt also doch der Kessel mit jenem neoliberalen Zaubertrank, dessen Genuß nicht nur süchtig macht, sondern auch den Sinn verwirrt. Während die Gebrüder ALDI - in einem einzigen Jahr eine weitere Milliarde Euro Gewinn gemacht haben und sich darüber freuen, neben Erleichterungen bei der Zinsbesteuerung auch weiterhin keine Steuer auf ihr Vermögen zahlen zu müssen, wird der Sozialabbau zu Gunsten der Wirtschaft und zu Lasten der kleinen Leute munter vorangetrieben.

Wenn es denn wahr ist, daß es weder rechte noch linke Wirtschaftpolitik gibt, sondern nur gute oder schlechte, dann bleibt doch auch diese Differenzierung eine Frage des Standpunktes.

Karl Valentin sagte, in Anspielung auf ein farbenprächtiges Feuerwerk: "Es riecht nicht alles gut, was kracht." Es sieht so aus, als würde auch hier ein Feuerwerk schnell vergänglicher und unhaltbarer Ideen abgebrannt, dessen beißender Rauch vielen noch lange stinken wird, auch wenn die zündelnden Feuerwerker längst weitergezogen sind.